Controllo e libertà nel trattamento delle malattie mentali

Sandro Spinsanti

CONTROLLO E LIBERTÀ NEL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE MENTALI

in Trattato di Biodiritto, I diritti in medicina, vol. III

Giuffrè Editore, Milano 2011

pp. 799-815

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Sommario: 1. Un caso giudiziario, un dilemma etico. — 2. Psichiatria e libertà. — 3. Terapie psichiatriche e repressione. — 4. Etica procedurale: chi deve prendere le decisioni? — 5. Etica sostantiva: qual è il bene della persona?

1. Un caso giudiziario, un dilemma etico

Un caso giudiziario, sul quale la Corte Suprema della California è stata chiamata a esprimere un parere giuridico, può avviarci a considerazioni sul trattamento delle malattie che vadano oltre l’interesse propriamente giuridico del fatto, introducendoci all’insieme complesso dei problemi etici che possono sorgere nella pratica della psichiatria. Un medico psichiatra è stato querelato dai genitori di Tatiana Tarasoff, una ragazza rimasta vittima di uno psicopatico. Questi aveva confidato allo psichiatra, presso cui era in trattamento, la sua intenzione di uccidere la ragazza, che aveva rotto il fidanzamento, quando questa fosse tornata da un viaggio. Il medico aveva fatto internare il suo paziente in un ospedale psichiatrico, descrivendolo come affetto da schizofrenia paranoide e come persona pericolosa. Dopo un periodo di osservazione, tuttavia, il futuro omicida era stato dimesso. Lo psichiatria si era astenuto dall’avvertire Tatiana stessa o i suoi genitori del pericolo che la ragazza correva.

La Corte Suprema stabilì che un professionista della salute mentale ha dei doveri non solo nei confronti dei pazienti, ma anche delle persone che sono specificamente minacciate. Tuttavia la corte non ha raggiunto questa conclusione senza contrasti. Si sono evidenziate due posizioni. Quella di maggioranza dichiarò lo psichiatra colpevole di negligenza professionale, anche se Tatiana non era sua paziente. Si legge nella sentenza: «Quando un terapeuta stabilisce o, secondo il livello di competenza richiesto dalla professione, dovrebbe essere in grado di stabilire, che un suo paziente presenta un serio grado di pericolo di violenza nei confronti di un altro, è obbligato a proteggere la vittima da tale pericolo»; per esempio, comunicandolo alla polizia. Pur riconoscendo che, per il pubblico interesse, bisogna salvaguardare il carattere confidenziale della comunicazione terapeutica, in quanto questo protegge il diritto del paziente alla privacy e contribuisce

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all’efficacia della cura delle malattie mentali, tuttavia nel caso specifico la confidenzialità era scavalcata dal pubblico interesse per la sicurezza dall’aggressione violenta: «Il privilegio della protezione (del carattere confidenziale del trattamento psichiatrico) termina là dove comincia il pericolo pubblico».

L’opinione della minoranza, invece, considerava corretto l’operato dello psichiatra. Questi aveva tutelato i diritti del paziente, non violando la regola della confidenzialità. Non solo; così facendo, aveva contribuito al bene pubblico. Se infatti la regola della riservatezza di ciò che il paziente dice al suo psichiatra venisse sistematicamente infranta, il trattamento psichiatrico sarebbe frustrato e i pazienti perderebbero la fiducia incondizionata nel medico. Il pericolo di aggressioni violente aumenterebbe, invece di diminuire, perché molte persone sarebbero dissuase dal cercare l’aiuto psichiatrico. Qualora infatti si internassero tutte le persone che fanno minacce, la società risulterebbe danneggiata: coloro che presentano effettivamente un rischio di violenza sono pochi, mentre la maggioranza innocua, una volta internata, non potrebbe avere i benefici psicoterapeutici del trattamento basato sulla fiducia 1.

Questa celebre vicenda giudiziaria fa emergere l’intreccio delle norme che regolano le decisioni di un professionista sanitario: è tenuto, contemporaneamente, a osservare delle leggi (conferendo così alla propria azione una sicurezza giuridica); a conformarsi ai comportamenti ritenuti corretti dall’insieme degli altri professionisti, così come è ufficializzato dai codici deontologici; deve inoltre fare delle scelte etiche. Riguardo a questa terza dimensione delle norme, quella etica, il caso Tarasoff ha soprattutto il vantaggio di presentarci l’etica del trattamento delle malattie mentali attraverso il vissuto dei professionisti della cura. Il problema etico perde così il suo carattere astratto: trovarsi in un dilemma significa dover scegliere, pur sapendo che nessuna azione sarà perfetta. Forti ragioni morali e fondate considerazioni deontologiche sostengono le argomentazioni opposte dei giudici, che rappresentano rispettivamente la maggioranza e la minoranza. Ambedue le parti avanzano correttamente dei princìpi morali a sostegno delle differenti conclusioni a cui giungono.

La maggioranza nel disapprovare l’operato dello psichiatra fa riferimento al principio della «beneficità» (curare la salute, incrementare la qualità della vita, non nuocere ad alcuno) che deve ispirare la condotta del medico; l’opinione di minoranza considera, a giustificazione dello psichiatra,

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che ha agito orientando il suo comportamento secondo il principio del rispetto dell’autonomia del soggetto in trattamento e in accordo con la regola della confidenzialità, così importante nel rapporto terapeutico rivolto a curare le malattie mentali. L’incertezza circa la qualifica del comportamento del professionista come reato — che si traduce nella suddivisione dei giudici della Corte suprema in due posizioni, rispettivamente di condanna e di assoluzione — riguarda ancor più il giudizio morale su di esso. Né l’una né l’altra parte ha ragioni che possano dimostrarsi incontrovertibilmente giuste: alcune argomentazioni inclinano a considerare il comportamento dello psichiatra come moralmente corretto, altre lo valutano come moralmente sbagliato.

Questa situazione si presenta spesso nella soggettività dell’agente, il quale sente che in base a fondate ragioni morali allo stesso tempo dovrebbe e non dovrebbe compiere certi atti e ometterne certi altri. Tale condizione si aggrava in una società pluralista, dove ci sono più fonti di valori; ne consegue un pluralismo di punti di vista morali su diversi problemi. Una particolare tensione si fa sentire nella psichiatria, per il fatto di trovarsi a cerniera tra l’interesse terapeutico dell’individuo e quello di sicurezza e di ordine che riguarda la società. Anche il dibattito sull’aspetto terapeutico o repressivo della psichiatria si fonda, in ultima analisi, sulla pluralità dei valori etici e sulla complessità del giudizio etico applicato all’esercizio attuale delle attività di cura nel contesto della bioetica.

2. Psichiatria e libertà

La pratica psichiatrica è oggetto di una discussione politico-etica particolarmente vivace. Per alcuni aspetti la medicina che si occupa delle malattie mentali rientra nella più ampia sfera dei problemi bioetici; per altri invece occupa un posto a sé. Già la presentazione del caso Tarasoff ha fatto intravedere che la psichiatria si apre su due versanti: quello medico, inteso a favorire la salute e il benessere dell’individuo, e quello sociale, rivolto a reprimere i comportamenti devianti dannosi per il bene pubblico. Il suo esercizio avviene secondo due modalità distinte: la pratica medica di un libero professionista, al quale il paziente si rivolge di propria iniziativa per avere aiuto, e gli aspetti coattivi di un ospedale o clinica psichiatrica, in cui il malato mentale può essere indirizzato e obbligato a essere curato, anche contro la sua volontà.

Il dibattito suscitato dal movimento dell’“antipsichiatria” ha messo sotto

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accusa alcune forme di questo secondo aspetto 2. Le istituzioni per l’internamento dei malati mentali sono state indicate come luoghi di emarginazione e repressione dei comportamenti socialmente indesiderati. Il criterio per l’internamento, costituito dalla pericolosità “per sé e per gli altri”, è stato spesso esteso all’indesiderabilità (e in tale senso è stato utilizzato da alcune famiglie nei confronti di qualche membro scomodo o sgradito). Talvolta il semplice non conformismo sociale poteva giustificare l’ospedalizzazione forzata. A questa faceva seguito il trattamento terapeutico, anche malgrado l’opposizione del paziente. L’argomentazione soggiacente può essere così articolata: la malattia mentale, a differenza di qualsiasi altra forma morbosa, influenza proprio la capacità dell’individuo di riconoscere il proprio bisogno di terapia. Per il suo bene, dunque, questa gli viene fornita, anche contro la sua volontà. Ne deriva uno “zelo terapeutico”, giustificato in modo paternalistico, che può dar adito a gravi abusi e violazioni della libertà individuale.

Il controllo degli individui a favore del bene del gruppo non è illegale. La società lo esercita in forme diverse, ma contemporaneamente lo limita e lo disciplina accuratamente. Il controllo e la repressione possono essere esercitati solo da persone autorizzate, e agli individui la legge riconosce il diritto legale di difendersi. Questa tutela diventa impossibile quando il controllo è esercitato dalle istituzioni psichiatriche, sotto la motivazione della terapia, o da altre “istituzioni totali” (prigioni, esercito...), con giustificazione psichiatrica.

La denuncia del rapporto implacabile che esiste fra violenza sociale e debolezza dell’identità individuale non è nuova. L’ha già espressa all’inizio del XX secolo lo scrittore austriaco Karl Kraus, imbastendo una feroce satira della psichiatria giudiziaria. Lo spunto gli era stato offerto dal processo relativo alla principessa Luisa di Sassonia che, colpevole di adulterio, era stata internata in un manicomio, per iniziativa del marito, e dichiarata inferma di mente dai più illustri clinici psichiatri di Vienna. Analizzando le argomentazioni, Kraus smascherava il sofisma: veniva considerato come sintomo di malattia mentale il fatto che la principessa, rivelando una deplorevole carenza del principio di realtà, insistesse a proclamarsi sana di mente e ritenesse un sopruso il suo ricovero coatto in manicomio. Dunque — deduce Kraus — la principessa per essere sana dovrebbe riconoscere di essere pazza 3. Di qui la definizione sferzante dello

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scrittore: l’uomo finisce con lo psichiatra (in risposta al detto di uno statista austriaco, secondo il quale l’uomo incomincia dal barone...). Sulla stessa linea di denuncia dell’uso della psichiatria per tacitare voci scomode per il potere possiamo collocare il recente film di Marco Bellocchio, Vincere (2009), che ricostruisce le manovre con cui Mussolini si è liberato della scomoda Ida Dalser e del figlio con lei avuto, facendo rinchiudere l’una e l’altro in manicomio.

Il movimento dell’antipsichiatria si è nettamente demarcato dalla psichiatria medica, per riportare i comportamenti etichettati come malattia mentale nell’ambito delle scienze umane e dei problemi sociali. Con la 1.13 maggio 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale) otteneva di tradurre il dibattito teorico sulla psichiatria in una nuova politica sanitaria della salute mentale. Questa prevedeva la chiusura degli ospedali psichiatrici, denunciati come luoghi di segregazione e di degradazione, nonché il reinserimento e l’assistenza dei malati mentali nel territorio.

I meriti della 1. n. 833/1978 non si esauriscono nelle rivendicazioni del movimento dell’antipsichiatria. Facendo entrare la psichiatria a pieno titolo nelle discipline sanitarie, operava uno spostamento che portava a considerare i disturbi mentali nell’ottica della salute, piuttosto che come un problema di ordine pubblico o di misure di sicurezza. Il malato mentale non è più identificato con il suo disturbo. Una conseguenza importante è che anche i trattamenti psichiatrici devono essere considerati, in linea di principio, come consensuali e collaborativi, anche in caso di disturbi gravi. I trattamenti senza consenso devono conciliare due aree di diritti inalienabili: il diritto alle cure e i diritti civili o di cittadinanza. Anche la limitazione della libertà personale deve perciò essere bilanciata da norme di garanzia. Ciò equivale ad affermare che la riforma della psichiatria conteneva già, in embrione, quanto sarebbe andato prendendo forma in sanità nei decenni successivi sotto la spinta del movimento della bioetica. Il primo passo, comunque, è stato il disconoscimento della psichiatria come strumento di comportamenti sociali repressivi.

3. Terapie psichiatriche e repressione

Gli interrogativi circa l’uso repressivo della psichiatria e il consenso libero alle cure, che è il pilastro centrale della relazione terapeutica nel contesto della modernità, si addensano in particolare attorno a tre pratiche psichiatriche: l’uso di farmaci psicotropi, le terapie elettroconvulsive e la psicochirurgia. Quanto ai primi, è un dato storico assodato che la grande

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svolta della psichiatria contemporanea è dovuta alla disponibilità di farmaci psicoattivi, con la capacità cioè di influenzare le funzioni intellettuali e l’umore. La psicofarmacologia ha permesso di rinunciare ai mezzi coercitivi brutali del passato e di svuotare gli ospedali psichiatrici. Grazie agli psicofarmaci, i sintomi del comportamento psicotico possono essere controllati, facilitando così il reinserimento del malato nella comunità. Ciò ha permesso la scomparsa dell’ospedale psichiatrico quale luogo di contenzione, così come l’abbiamo conosciuto fino agli anni ’70 del XX secolo.

Ma se si considera la qualità della vita di questi pazienti non più contenuti in “istituzioni totali” 4, le prospettive sono meno idilliache. Sovraccarichi di farmaci, in uno stato mentale spento od offuscato, ridotto spesso a reazioni lente e meccaniche, come di automi, ci si domanda se per questi pazienti l’essere dimessi dall’ospedale sia un progresso qualitativo. Tuttavia, finché non saranno sviluppati nuovi farmaci che siano effettivamente in grado di “curare” le psicosi, o finché non si svilupperanno nella comunità le risorse umane adeguate per “prendersi cura” di tali pazienti, il ricorso alla psicofarmacologia attuale sembra obbligato, almeno come male minore.

Un capitolo particolare è quello relativo all’uso di farmaci per controllare i comportamenti di bambini ritenuti troppo attivi. Un dibattito molto acceso ha indotto allo scontro fautori e oppositori di un farmaco come il Ritalin, utilizzato per curare i bambini ritenuti affetti da ADHD, ovvero “sindrome da iperattività e deficit di attenzione”. Gli oppositori non la considerano una malattia, ma un insieme di comportamenti valutati come non normali, che vengono riportati alla normalità da farmaci come il Ritalin. Questo farmaco appartiene alla classe delle anfetamine. In Italia è stato temporaneamente ritirato dal mercato e messo nella classe degli stupefacenti; successivamente il Ministero della sanità nel 2003 lo ha spostato dalla tabella degli stupefacenti a quella degli psicofarmaci. A fronte di associazioni di genitori che, preoccupati per i comportamenti dei figli, rivendicano l’utilità di questo tipo di farmaci, sono avanzate riserve da quanti ritengono che la diffusione dell’“anfetamina nei bambini” serva solo a coprire sintomi che possono essere meglio affrontati con psicoterapie o interventi pedagogici mirati. La scorciatoia del farmaco dà valore sociale e istituzionale alle droghe come metodo per risolvere i problemi personali e avvia il bambino per il resto della sua vita a passare da una dipendenza all’altra. Il ricorso agli psicofarmaci dovrebbe rappresentare l’extrema ratio

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e comunque una strada da evitare in età giovanile: è la posizione assunta dalla campagna “Giù le mani dai bambini”, che intende sensibilizzare la società, e in particolare i genitori, sulla etichettatura superficiale di bambini irrequieti e indisciplinati come “malati mentali” e sulla somministrazione di psicofarmaci per tenerli a bada.

Riserve marcate cadono anche sulle terapie che ricorrono alla stimolazione elettrica del cervello (elettroshock). Era osservazione di antica data che alcuni malati mentali miglioravano temporaneamente, dopo un attacco spontaneo. Il passo decisivo fu l’induzione deliberata di convulsioni, ricorrendo alla corrente alternata, a iniezioni intravenose o ad altre sostanze. A seguito del trattamento convulsivo il paziente resta per alcuni minuti senza coscienza e piuttosto confuso; accusa anche una sensibile perdita della memoria. Ma gli psichiatri ritengono che i vantaggi nel sollievo dai sintomi siano superiori ai danni arrecati, e che perciò queste procedure vadano considerate come una vera e propria terapia. Originariamente il trattamento elettroconvulsivo fu introdotto per la schizofrenia; ora è riconosciuto più efficace per il trattamento dei disordini emotivi, particolarmente per la depressione. Viene riconosciuto particolarmente indicato quando si ha un’imminente probabilità di suicidio.

Una tempesta di controversie ha accompagnato fin dall’inizio l’uso delle terapie elettroconvulsive. Mancando conoscenze assodate sulla modalità di funzionamento fisiologico di questo tipo di interventi, si tratta di una cura empirica, di cui non siamo ancora in grado di stabilire le conseguenze a lunga scadenza sul funzionamento del sistema nervoso. Quanto conosciamo degli effetti immediati è già preoccupante: molti clinici hanno l’impressione che dopo frequenti applicazioni di elettroshock la personalità del malato sia spenta. Forti riserve cadono anche sulla possibilità di un consenso informato da parte del paziente, il quale non è messo in grado di poter giudicare con cognizione di causa ciò che gli viene presentato autorevolmente come una “cura”, e quindi come intervento terapeutico intrapreso a suo beneficio, per quanto doloroso e invalidante.

Un ulteriore sviluppo delle terapie elettroconvulsive è una stimolazione elettrica del cervello a opera di elettrodi impiantati in profondità nel cervello stesso. Dal livello della ricerca si è passati rapidamente a quello delle applicazioni cliniche, con riferimento all’inibizione di attacchi epilettici e al trattamento di alcuni tipi di psicopatologia. Il carattere sperimentale di questa terapia è ancora più marcato che per l’elettroshock. Di conseguenza, più radicali sono i dubbi sulla liceità morale di questo intervento. La modifica del cervello, infatti, tocca la personalità più di qualsiasi altro intervento manipolatorio. In questo caso mediante la stimolazione elettrica

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del cervello si controlla il comportamento di un’altra persona. Anche se ciò avviene per proteggere la società (si pensi al caso di uomini che siano stati protagonisti recidivi di violenze sessuali a bambini e che in tal modo siano impediti di soggiacere ancora ai loro impulsi incontrollati), la negazione della libertà e della dignità di una persona sottoposta a tale trattamento è un prezzo che l’etica vieta di pagare.

Sulla eticità dell’elettroshock è stato coinvolto direttamente il Comitato Nazionale per la Bioetica, mediante la richiesta se non sia opportuna una sospensione cautelativa di tale terapia. Il parere del CNB, pubblicato nel settembre 1995, non ha preso in considerazione l’efficacia clinica della terapia elettroconvulsivante — valutazione che può essere solo di competenza tecnico-scientifica — bensì la relazione di tale intervento con la tutela della personalità del paziente e della sua dignità. Il CBN, «allo stato attuale, e richiamando la particolare rilevanza etica dei principi generali in materia di consenso informato, ritiene che non vi siano motivazioni bioetiche per porre in dubbio la liceità della terapia elettroconvulsivante nelle indicazioni documentate nella letteratura scientifica» 5.

I quadri clinici specifici, per i quali si ritiene che l'elettroshock mantenga la sua validità terapeutica, sono la depressione endogena grave, la depressione delirante, alcuni gravi quadri maniacali e la catatonia acuta con esito infausto. Il CBN conclude il suo parere con una raccomandazione: che nelle strutture dove viene attuata la terapia elettroconvulsivante il comitato etico locale segua e valuti tale pratica.

Tra le procedure terapeutiche che suscitano perplessità dal punto di vista del valore dell’autonomia personale va considerata anche la psicochirurgia. Il trattamento di malattie psichiatriche mediante interventi chirurgici sul cervello è stato già sviluppato negli anni ’30 e conosciuto col nome di lobotomia. Prima dell’introduzione dei farmaci psicoattivi, negli anni ’50, era considerato l’unico procedimento per venire a capo di disturbi psichiatrici irriducibili. La pratica attuale è più mirata e si limita a intervenire su due regioni del cervello: sui lobi frontali, per le forti depressioni, schizofrenia, stati d’ansia e nevrosi ossessive; sui lobi temporali e sull’ipotalamo, per il comportamento estremamente aggressivo e violento, in particolare per le violenze sessuali.

Quando tra gli anni ’60 e ’70 la psichiatria diventò uno dei più discussi temi di politica, la psicochirurgia figurò tra i principali capi di imputazione.

I problemi che essa solleva sono di diverso ordine: medico (che cosa

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produce esattamente l’intervento chirurgico sul cervello? Si può qualificare come terapia un procedimento che ha tuttora un carattere empirico-sperimentale e i cui effetti sono irreversibili?); antropologico (siamo di fronte a un’irresponsabile intrusione nel santuario più intimo della persona umana? Modificare il cervello equivale a un “assassinio dell’anima?”); sociale (la psicochirurgia è inevitabilmente usata come sistema di controllo sociale, per modificare il comportamento di chi esercita un’aggressione contro altri; i medici in questo caso vengono a svolgere un ruolo di agenti controllori della società, che etichetta come patologico il comportamento non gradito, piuttosto che di terapeuti alleati del paziente: è la denuncia veicolata dal film di Miles Forman, Qualcuno volò sul nido del cuculo)', etico, infine. Ci si domanda, da quest’ultima prospettiva, se la pratica di questi interventi possa essere filtrata in modo da prevenire abusi e da permettere solo quelli che abbiano un’esplicita finalità terapeutica.

Realisticamente bisogna riconoscere che il giudizio terapeutico è spesso inquinato da altri elementi. Nella diagnosi, infatti, interferiscono i disturbi sociali. I candidati alla psicochirurgia sono in primo luogo persone che si comportano in modo offensivo verso la società e i propri familiari. La finalità terapeutica e quella punitiva sono così imbricate che risulta difficile districarle. Anche quando si riesca a mantenersi nell’ambito della terapia, la concezione dell’uomo interferisce nella valutazione del rapporto costibenefici. La promessa di togliere una grande sofferenza psichica deve essere confrontata col rischio di spegnere la personalità, di danneggiare la memoria, di diminuire la creatività. In una concezione antropologica di carattere umanistico questi elementi sono così importanti che l’intervento psicochirurgico non può essere considerato un procedimento di routine, ma deve avere una giustificazione di carattere eccezionale e di estrema risorsa.

4. Etica procedurale: chi deve prendere le decisioni?

Nel groviglio di problemi di ogni ordine — politici, sociali, epistemologici, legali — che caratterizzano la pratica della psichiatria, una questione che concerne principalmente l’etica è il problema del consenso alle terapie psichiatriche. A prima vista, nell’ambito della salute mentale il consenso sembra presentarsi in modo completamente diverso rispetto alla salute fisica. Le differenze ovviamente esistono, ma è necessario integrare la prima impressione con il riconoscimento di un fondo di sostanziale analogia. Per toccare subito la differenza più evidente, è vero che la cura psichiatrica può, per disposizione della legge, essere imposta d’autorità, anche contro la

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volontà del paziente; ma questa è una evenienza che si realizza anche nell’ambito della medicina somatica, quando si vuol tutelare il bene della salute. La salute è, infatti, secondo l’art. 32 della Costituzione italiana, un “fondamentale diritto” dell’individuo, ma costituisce anche un “interesse della collettività”. Per questo motivo i cittadini possono essere “obbligati” a un determinato trattamento sanitario per disposizione di legge: è quanto dispone ancora lo stesso art. della Costituzione. Oltre ai trattamenti che riguardano la salute mentale, entrano in questa categoria le vaccinazioni obbligatorie. Ma, al di fuori di questi casi previsti per legge, i trattamenti sanitari sono liberi.

Un’altra differenza riguarda il concetto stesso di salute mentale: i professionisti psichiatrici possono avere una loro concezione di salute e malattia, che diverge dalla valutazione autonoma degli interessati. Nel caso degli psicotici, che non hanno mai avuto o hanno perso il contatto con la realtà, la divaricazione tra salute mentale e percezione dei propri problemi può diventare drammatica. Si rende necessaria allora l’imposizione coatta di terapie, senza riguardo per la volontà autonoma dei pazienti, i quali ritengono di non averne bisogno.

Tuttavia, anche nel caso della medicina fisica, il concetto di salute non è esente da una considerazione di valore. Il passaggio epocale dal paradigma dell’etica medica a quello della bioetica si traduce nel diritto della persona che riceve un trattamento medico a intervenire nella definizione del proprio bene, secondo preferenze individuali. Chi esercita la medicina non è autorizzato a imporre i propri parametri di salute e patologia, e tantomeno a procedere a trattamenti senza una previa informazione del paziente e un suo consenso libero e consapevole (vedi la Convenzione di Oviedo sulla biomedicina, art. 5, e il Codice deontologico dei medici italiani, 2006, art. 35: «Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente»). La questione del consenso informato si pone quindi tanto nella cura della salute fisica, quanto in quella della salute mentale, con differenze più di grado che sostanziali.

La giustificazione morale per la cura non consensuale delle malattie mentali si fonda per lo più sulla possibile divergenza tra il desiderio conscio e quello inconscio di essere curato. L’esemplificazione più chiara c’è fornita da certi casi di tentato suicidio. La persona che è scampata alla morte può dichiarare di rifiutare qualsiasi trattamento e di volere che la si lasci morire. Tra le parole e i fatti, tuttavia, si può rilevare una notevole divergenza. Le parole rifiutano l’aiuto, mentre i fatti — il tentato suicidio come richiamo di

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attenzione, il contributo inconscio a far sì che il suicidio fallisca — lo invocano.

Se il sanitario si attenesse solo alla richiesta consapevole ed esplicita, verrebbe meno — oltre ovviamente agli obblighi di ordine legale — all’alleanza terapeutica che lo lega la paziente come persona, quindi anche alla sua realtà inconscia. Ci muoviamo qui sul terreno scivoloso dell’interpretazione, che potrebbe dar adito anche alle peggiori prevaricazioni. Un caso estremo di questo genere è l’uso della psichiatria per “normalizzare” i dissidenti politici nei regimi totalitari. L’ideologia determina in questo caso sanità e malattia mentale; le strutture di potere utilizzano l’arsenale delle terapie psichiatriche per “guarire”, vale a dire per eliminare pensieri e comportamenti in contrasto con le direttive ideologiche del partito.

L’Associazione Psichiatrica Mondiale ha elaborato delle norme etiche, con valore di codice deontologico, a cui devono ispirarsi gli psichiatri di ogni Paese. Per quanto riguarda il consenso, il testo, noto come Dichiarazione delle Hawaii (1977) prevede:

«Non si deve intraprendere alcuna procedura, né fornire alcun trattamento, contro o indipendentemente dalla volontà del paziente, a meno che il paziente non abbia la capacità di esprimere i propri desideri o, a seguito della malattia psichiatrica non sia in grado di vedere qual è il proprio miglior interesse oppure, per le stesse ragioni, costituisca una grave minaccia per gli altri. In questi casi si può e si deve procedere a un trattamento coercitivo, purché sia fatto nell’interesse del paziente e in un periodo ragionevole di tempo si possa presumere un consenso informato retroattivo e, quando è possibile, si ottenga il consenso di qualche familiare del paziente».

Il problema del consenso informato in psichiatria non permette una soluzione astratta, sulla base dei principi etici che regolano ora l’esercizio della medicina; tanto più importanti appaiono perciò le indicazioni pratiche che possono evitare il pericolo di abusi. Una di queste, indicata dall’Associazione Psichiatrica Mondiale, è la limitazione temporanea del trattamento coercitivo, affinché, passata l’emergenza, il paziente stesso possa assumere o respingere la terapia. Un’altra indicazione, connessa alla precedente, è il rifiuto di trattamenti che abbiano effetti irreversibili, e che quindi il paziente non sarà più in grado di ratificare.

Un’importante iniziativa legislativa in questa direzione è stata l’approvazione e l’entrata in vigore della 1. 9 gennaio 2004, n. 6 (Introduzione nel libro primo, titolo XII, del codice civile del capo I, relativo all’istituzione dell’amministrazione di sostegno e modifica degli articoli 388, 414, 417, 418, 424, 426, 427 e 429 del codice civile in materia di interdizioni e di inabilitazione,

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nonché relative norme di attuazione, di coordinamento e finali), conosciuta come la legge che regolamenta l’utilizzazione dell’amministratore di sostegno per le persone parzialmente o totalmente prive di autonomia. Per assicurare un’adeguata protezione alle persone incapaci — tra le quali vanno collocate quelle affette da malattia mentale — non è più necessario ricorrere a istituti come l’interdizione e l’inabilitazione, molto discriminanti e invalidanti dal punto di vista sociale 6. L’obiettivo della figura deH’amministratore di sostegno, che è nominato con decreto del giudice tutelare, è quello di fornire a coloro che sono impossibilitati a gestire la propria vita quotidiana o a salvaguardare i propri interessi un aiuto «con la minore limitazione possibile delle capacità di agire», come è enunciato nell’articolo di apertura della legge.

Il presupposto etico dell’innovazione costituita da questa figura è stato esplicitato dal parere Psichiatria e salute mentale del Comitato Nazionale per la Bioetica (24 novembre 2000). Tra le raccomandazioni indicate dal Comitato come urgenti c’è quella di «riesaminare il concetto di “incapacità” collocandolo nel continuum compreso tra gli estremi della normalità e della perdita totale di ogni abilità cognitiva. Anche sotto il profilo giuridico infatti va osservato che la maggior parte dei disturbi psichiatrici riducono ma non aboliscono la capacità di intendere e di volere. Si raccomanda di conseguenza le revisioni degli istituti civilistici dell’interdizione e dell’inabilitazione per realizzare forme di tutela più flessibili rispetto alle attuali, che tengano conto delle nuove esigenze di protezione del sofferente psichico e ne evitino la stigmatizzazione. In particolare si sottolinea l’opportunità, alla luce dell’esperienza di altri paesi europei, di istituire anche nell’ordinamento italiano la figura dell’amministratore di sostegno» 7.

L’auspicio del Comitato si è realizzato. La legge sull’amministratore di sostegno ha la potenzialità di modificare non solo la giurisprudenza, ma la cultura e il costume di un paese 8. Può essere senz’altro considerata come un frutto del nuovo clima culturale introdotto dalla bioetica nel trattamento delle malattie mentali.

Lo stesso documento del Comitato contribuisce ad approfondire la nozione di consenso informato, che è il pilastro centrale del modello di relazione terapeutica appropriata alla cultura della modernità. Partendo dal

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caso della schizofrenia, il CNB osserva che nella pratica la fenomenologia è estremamente varia e differenziata: «Tra i due estremi della cronicizzazione con grave deterioramento cognitivo e rilevante disabilità da una parte, e l’acquisizione di un’accettabile condizione di salute dall’altra, vi è una vasta gamma di sfumature ove si alternano fasi di aggravamento e fasi di remissione, o un grado accettabile di stabilizzazione ben controllata». Per quanto riguarda la capacità di recepire le informazioni e di dare il consenso alla cura, tra l’assoluta incapacità propria della demenza e la “normalità” vi è tutta una serie di gradi intermedi, nei quali deficit cognitivi e situazioni affettive possono determinare diminuzione della capacità, ma non l’assenza. Di qui la raccomandazione a evitare gli atteggiamenti estremi: escludere sempre e comunque la capacità del malato mentale a recepire corretta- mente l’informazione e a esprimere un consenso valido, oppure richiedere a tutti i pazienti un formale consenso. Questa saggezza empirica, che richiede un discernimento e una differenziazione nei comportamenti fino a legittimare forme di “paternalismo soft” 9 è opportuno che sia tenuta presente, oltre che in ambito psichiatrico, anche in tutta la pratica clinica.

5. Etica sostantiva: qual è il bene della persona?

La transizione del paradigma dall’etica medica a quello della bioetica comporta un cambiamento di scenario non solo dal punto di vista procedurale (non è più il medico che decide, in scienza e coscienza, il trattamento opportuno), ma anche sostantivo. La determinazione di ciò che è “bene” per il paziente — tanto per le sofferenze somatiche che per quelle psichiche — prevede l’intervento attivo della persona stessa 10. Il suo è un empowerment che non può essere cancellato dalla localizzazione della patologia. Rispetto alla medicina somatica, però, il quadro si complica perché della malattia mentale si occupano diverse discipline e pratiche professionali, portatrici di diversi assunti impliciti. Ogni professione si appoggia a un corpo dottrinale teorico (che mostra la tendenza a irrigidirsi in una “ortodossia”) e si esprime in una pratica condivisa (rafforzata spesso da una specifica codificazione deontologica). Le diverse professioni costituiscono sovente dei mondi autonomi, con scarsa comunicazione, senza sistematici accessi reciproci.

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Una situazione di questo genere si verifica anche nei confronti della sofferenza mentale o psichica. Si possono distinguere tre profili professionali che rispondono all’interpellazione del disturbo psichico: la psichiatria, la psicoanalisi/psicoterapia il counselling a orientamento umanistico-transpersonale. Ogni professione lavora con un paradigma interpretativo, più o meno esplicito ed elaborato, della malattia mentale; ognuna accentua una dimensione dell’essere umano o attribuisce il primato a un diverso elemento. Mentre la psichiatria sottolinea il primato della dimensione somatica — neurologica o biochimica del cervello —, la psicoterapia accentua il primato della persona e la prospettiva umanistica si orienta verso la dimensione transpersonale. Quando i referenti dottrinali si irrigidiscono in dogmatismo, tendono a negare il valore di altri sistemi e di altri approcci pratici.

I tre profili professionali si modificano con il tempo. Il paradigma psichiatrico-sintomatico è stato profondamente scosso dalla svolta avvenuta in medicina con la recente scoperta di farmaci efficaci. Nella medicina dell’inizio del nostro secolo (e in buona parte anche dopo) la diagnostica procedeva più celermente della terapeutica. I migliori medici sapevano diagnosticare egregiamente l’ubicazione e la modalità delle malattie; ma, quanto al trattamento, sapevano tutt’al più palliare i mali, non curare le cause. La rivoluzione farmacologica — con l’uso di antibiotici a largo spettro, corticosteroidi, psicofarmaci ecc. — ha permesso di bloccare le manifestazioni morbose, anche senza conoscere le loro vere cause. L’introduzione degli psicofarmaci ha sconvolto il nichilismo terapeutico della psichiatria tradizionale, che per questo era costretta a ricorrere ai sistemi di contenzione in uso negli ospedali psichiatrici. La possibilità di eliminare i sintomi non ha condotto a rimettere in discussione il paradigma psichiatrico-sintomatico; anzi non pochi psichiatri hanno ripiegato su un organicismo sempre più radicale. Lo sviluppo delle neuroscienze ha costituito un giro di vite nella direzione del riduzionismo.

La pratica psicoterapica — di cui la psicanalisi costituisce il caso eccellente ma non esclusivo — ha in abominio il procedimento esclusiva- mente sintomatico. Nel suo paradigma il sintomo è piuttosto un messaggio da interpretare; costituisce una crisi in un’autobiografia, o in un sistema relazionale, che equivale a un appello e a uno stimolo al cambiamento. La terapia consiste essenzialmente nel far parlare ciò che è stato “scomunicato” (nel senso letterale della parola, ossia sottratto alla comunicazione). Questo paradigma si può anche trovare, senza alcuna forzatura, nella medicina tradizionale, che sapeva ancora leggere il sintomo come segno. Con gli sviluppi dell’arte medica più recenti, l’interpretazione dei sintomi, finalizzata alla svolta e al cambiamento, è diventata estranea alla pratica medica, per essere

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riservata all’esercizio della psicoterapia. Questa divisione di compiti e funzioni è stata profondamente interiorizzata dal paziente dei nostri giorni: dal medico (psichiatra) ci si aspetta che tolga il sintomo, senza lavoro interpretativo o di scavo; coloro che vogliono altro, vanno dallo psicoterapeuta. Il medico si trova così costretto a colludere col desiderio del paziente, teso a coprire con il farmaco più efficace il male più profondo che si manifesta nei sintomi (ansia, insonnia, depressione, disturbi neurovegetativi...). Molti pazienti stessi non accetterebbero un procedimento diverso.

Un terzo scenario è costituito dal paradigma umanistico-transpersonale. L’antecedente culturale remoto della dimensione trascendente entro la quale considerare i sintomi dei quali si occupa la psichiatria è costituito dalla prospettiva religiosa 11. Una rilevante trasformazione storica ha portato le religioni istituzionalizzate a lasciare progressivamente il campo dei fenomeni psichici, compresi quelli a contenuto religioso, a discipline specialistiche dell’ambito medico. L’ambito spirituale si è psichiatrizzato. Oggi non si rischia più di finire sul rogo se si pretende di aver avuto “commercio con il diavolo”; è anche molto improbabile di avere gli onori degli altari per visioni e rivelazioni... (semmai, se qualcuno confessa al padre spirituale di sentire delle voci, ha un’alta probabilità di ricevere, di rimando, l’indirizzo di uno psichiatra di fiducia!). Il paradigma umanistico-transpersonale si è sviluppato perciò entro un contesto secolare, non religioso. Alle fondamenta di questa concezione della malattia mentale possiamo collocare la teorizzazione del normale/patologico proposta dalla “medicina antropologica” di Viktor von Weizsäcker, secondo la quale la malattia va interpretata come evento biografico 12. La malattia dell’uomo, in questa concezione, «non è il guasto di una macchina, bensì la sua malattia non è altro che lui stesso; o meglio, la sua possibilità di diventare se stesso» 13. Questa visione filosofica della malattia, che la medicina antropologica applica a tutto il vasto arco del patologico, è particolarmente rilevante per la malattia psichica.

La sfida costituita da questo ripensamento dei malesseri psichici ed emotivi è stata raccolta, successivamente al movimento della “medicina antropologica”, fiorito nella prima metà del XX secolo, dal movimento umanistico-transpersonale, che è andato prendendo forma nella seconda metà del secolo scorso. Le espressioni psichiche malate e disadattate,

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abitualmente interpretate entro paradigmi psichiatrici, potrebbero invece essere il segno di una “emergenza spirituale” (Stanislav Grof). Il movimento transpersonale afferma con forza una concezione antropologica che vede nell’uomo anche una potenzialità spirituale, che tende a stati di coscienza unitiva con il Tutto, meglio descritti con il linguaggio dei mistici che degli psichiatri 14. Esso sta educando la comunità scientifica, che non scelga di chiudersi pregiudizialmente tale ipotesi, a nutrire quanto meno il sospetto che ci possa essere una dimensione di crescita che punta in questa direzione. Il sospetto appare più saggio dell’atteggiamento di sufficienza proprio del riduzionismo scientista.

L’approccio umanistico-transpersonale può essere apparentato al filone filosofico che promuove l’autocura e lo sviluppo di una “storia interiore di vita”. La riscoperta della “cura di sé” oggi percorre le vie del counselling filosofico, secondo il modello della pratica filosofica divulgato da Gerd Achenbach. I pensatori di riferimento comprendono un arco molto vasto che va da Pierre Hadot, che rilancia la tradizione dell’antichità classica della filosofia come “esercizio spirituale”, a Victor Frankl con la sua “logoterapia”, fino a Ludwig Binswanger e la Daseinanalyse senza dimenticare approcci di psichiatria a indirizzo fenomenologico, rappresentati in Italia in modo eminente da Eugenio Borgna.

In questo paradigma i sintomi non sono psichiatrizzati ma piuttosto interpretati come segno di una stasi nella crescita personale e come il richiamo di una dimensione che trascende la persona. I sintomi possono essere il linguaggio di uno stato di coscienza superiore (anche se lo Champollion che possa interpretare questi geroglifici non sembra ancora nato...!). Noi ci aspettiamo che la bioetica sappia tenere aperto un orizzonte in cui tutt’e tre i paradigmi professionali menzionati abbiano una loro giustificazione e possano trovare una proficua complementarità. Il discorso relativo all’utilità degli psico-farmaci e alle relative indicazioni, a seconda delle diverse situazioni, è demandato a una medicina clinica, che sappia però tenere in considerazione la complessità del fenomeno umano.

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NOTE

1 Per un’accurata ricostruzione del caso Tarasoff, cfr. Greco, La responsabilità professionale dello psichiatra, Padova, Piccin, 1990.

2 Basaglia, La maggioranza deviarne. L’ideologia del controllo sociale totale, Torino, Einaudi, 1971.

3 Kraus, Morale e criminalità, Milano, Rizzoli, 1976. Cfr. anche Cau, Politica e diritto. Karl Kraus e la crisi della civiltà, Bologna, il Mulino, 2009.

4 Cfr. Goffman, “Asylums”. Le istituzioni totali: i meccanismi dell’esclusione e della violenza, Torino, Edizioni di Comunità, 2001.

5 Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB), Parere sull’etica della terapia elettroconvulsivante, Roma, Presidenza del Consiglio di ministri, Dipartimento per l’informazione e l’editoria, 1995.

6 Manacorda-Del Tufo, Dalla psichiatria alla tutela della salute mentale: aspetti normativi e questioni aperte, in Chieffi (a cura di), Bioetica e diritti dell’uomo, Torino, Paravia, 2000, 227-246.

7 Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB), Psichiatria e salute mentale, Roma, Presidenza del Consiglio dei ministri, Dipartimento per l’informazione e l’editoria, 2000.

8 Vitulo, L’amministratore di sostegno, in Jíanus, 2009, 34, 115-119.

9 Borsellino, Bioetica tra autonomia e diritto, Milano, Ed. Zadig, 1999.

10 ElliotPatients doubtfully capable or incapable of consent, in Kuhse-Singer (a cura di), A companion to Bioethics, Oxford, Blackwell, 1998 passim.

11 Cfr. RichardsonReligion an Mental Health, in Reich (a cura di), Encyclopedia of Bioethics, New York, Macmillian, 1978, 1064-1070.

12 Cfr. Spinsanti, Guarire tutto l’uomo. La medicina antropologica di Viktor von Weizsäker, Milano, Edizioni Paoline, 1988.

13 WeizsäckerArzt und Kranker, Leipzig, Koehler & Amelang, 1941; cfr. anche Id., Pathosophie, Göttingen, Vandenhoeck & Ruprecht, 1967.

14 S. Grof, Oltre il cervello. L'esplorazione transpersonale delle possibilità della coscienza umana, Assisi, Cittadella, 1988.