Farmaci psicotropi e bioetica

Sandro Spinsanti

Farmaci psicotropi e bioetica

in Il futuro dell'uomo

anno XIX, 1992, n. 1, pp. 21-28

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FARMACI PSICOTROPI E BIOETICA

1. Del buono e cattivo uso della bioetica

L’accostamento tra i due temi — psicofarmaci e riflessione bioetica — ci appare, a prima vista, promettente. Ci sentiamo autorizzati ad attenderci dalla bioetica indicazioni operative per un impiego di questi potenti farmaci, in armonia con le esigenze di una medicina pienamente consapevole della sua dimensione umanistica. Ma l’interesse si muove anche nell’altra direzione: da un serio confronto con i problemi scientifici e umani che sorgono dall'impiego degli psicofarmaci, possiamo forse imparare a praticare una migliore riflessione bioetica. Questa è, infatti, una disciplina giovane, e ancora sostanzialmente alla ricerca di un’identità e di un metodo. Abbiamo bisogno di mettere progressivamente a fuoco, mediante aggiustamenti e correzioni successive, questo particolare sapere, che ci si presenta sotto la forma di un neologismo. Il tema degli psicofarmaci, così ricco di implicazioni scientifiche ma anche antropologiche e sociali, può essere ideale per educarci a un buon uso della bioetica.

Sarà più facile definire, per viam negationis, che cosa è una cattiva bioetica, ovvero la bioetica che dobbiamo evitare. La principale imputata è una bioetica che svolga una funzione di mascheramento ideologico della realtà: ciò avviene quando la nostra attenzione è attirata su qualche problema vero, ma sostanzialmente secondario e marginale, per distrarci da altri che invece ci implicano direttamente. Nell’ambito specifico dei farmaci psicotropi, un uso ideologico della bioetica è quello collegato con la condanna dell’impiego di queste sostanze per fini non terapeutici, ma di repressione

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politica. Siamo stati molto allarmati da notizie, filtrate attraverso la cortina di ferro dei Paesi a regime totalitario, di oppositori politici trattati con psicofarmaci in regime carcerario, al fine di stroncare la loro resistenza psicologica, addirittura di estinguere la loro personalità. Non si può negare che ciò costituisca un problema etico autentico, ma questa denuncia potrebbe monopolizzare talmente la nostra attenzione, che non rimanga più spazio per prendere in considerazione i problemi che l’uso degli psicotropi crea nella nostra società, nella pratica psichiatrica dei Paesi a profilo politico democratico.

Come sempre quando prevale l’ideologia, il sospetto beneficio prodotto da tali operazioni consiste nella buona coscienza: scaricata la nostra tensione morale nella condanna di un reale abuso, che però non ci riguarda, possiamo continuare indisturbati nelle nostre pratiche. La bioetica è particolarmente vulnerabile a questa utilizzazione ideologica. Risulta facile pilotare l’attenzione in un ambito come quello dei problemi che nascono dalla biologia e dalla pratica della medicina, già di per sé esposto al fascino degli argomenti emotivi e alla mobilitazione degli animi sugli abusi clamorosi o sui casi- limite. Il rischio è che l’uso degli psicofarmaci così come avviene nella pratica quotidiana della nostra psichiatria non riesca a catturare l’interesse della bioetica.

Un altro cattivo uso dell’etica è quello che le attribuisce una funzione strumentale, al fine di legittimare o condannare determinate pratiche sanitarie, basandosi sull’immagine di queste creata dai mass media. Lo sviluppo spettacolare della psicofarmacologia negli ultimi 30 anni è stato accompagnato da una parallela deformazione degli aspetti medici di essa presso l’opinione pubblica ad opera dei media. Per lungo tempo questi hanno portato al settimo cielo la rappresentazione popolare degli psicofarmaci (entusiasmo comprensibile, del resto: prima di essi la psichiatria era praticamente impotente; solo grazie alla chimica moderna è diventata una vera arte terapeutica); alla lode esagerata ha fatto seguito una rapida demonizzazione, che ha visto gli psicofarmaci accusati di essere uno strumento di intorpidimento psichico o di repressione (l’equivalente chimico della camicia di forza), nonché di sistematica manipolazione dei malati.

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In questo contesto la bioetica può essere sollecitata a prendere posizione sullo psicofarmaco quasi fosse un’entità a sé, isolata dal rapporto clinico. Questo è l’unico contesto che giustifica la somministrazione di un farmaco. Esso presuppone un accurato assessment e una molteplicità di interventi combinati con il farmaco (questo è tanto più necessario, in quanto gli psicofarmaci non sono curativi, ma sintomatici!). Non è quindi il farmaco in sé che va esaltato o demonizzato, ma il modo come lo si usa. Se la bioetica perde il contesto e si mette a inseguire i fantasmi sollevati dai mass media, ciò che può dire a proposito dei farmaci psicotropi cessa di essere rilevante. Anche il capitolo dei farmaci psicotropi, quindi, va inserito in quello più generale relativo all’interesse della bioetica per i farmaci.

2. Bioetica e farmaci

La bioetica nel dibattito pubblico fa riferimento al problema del farmaco da due angolature, che possiamo chiamare «etica del massimo» ed «etica del minimo». L’etica del massimo tiene viva l’esigenza di considerare il farmaco come un prodotto di qualità particolare, in quanto è riferito alla salute dell’uomo. Lo Stato ha degli obblighi, stabiliti costituzionalmente, verso la salute dei cittadini. Parlare di etica, in questo contesto, equivale in pratica ad evocare le esigenze connesse con la finalità stessa dello Stato e con la virtù della giustizia, in quanto regolativa della gestione della cosa pubblica (afferiscono qui i problemi delle macroallocazioni delle risorse sanitarie, la politica del Welfare State, la tutela di coloro che nella società si trovano in situazione svantaggiata, ecc.).

Dal punto di vista dell’«etica del minimo», la bioetica si occupa dei farmaci soprattutto sotto l’aspetto della tutela dei diritti fonda- mentali della persona. Storicamente, è stato proprio il dibattito suscitato dalla sperimentazione dei farmaci sui pazienti che ha contribuito in maniera determinante alla nascita della bioetica. In America questa preoccupazione ha dato origine a una fioritura di istituzioni (Institutional Review Board, Comitati di etica...) rivolti a garantire

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al cittadino che la sperimentazione e la ricerca non violino certe condizioni minime di dignità personale ed obbediscano a finalità scientifiche ed etiche insieme. Si tratta di valutare la ragionevolezza dei rischi in rapporto ai benefici, di selezionare in maniera equa i soggetti sperimentali, di ottenere un consenso informato, di garantire la privacy e la confidenzialità nella gestione dei dati.

Oltre a questi due aspetti del discorso etico sui farmaci, che rimangono importanti e non devono essere evitati, la bioetica si può e si deve interessare del farmaco da una terza angolatura. È quella che coinvolge il medico nella sua professionalità, in quanto agente del processo terapeutico (mentre gli altri aspetti lo riguardano «in obliquo»: essi interpellano direttamente il politico-amministratore e il ricercatore).

Il farmaco entra in modo sostanziale nel rapporto terapeutico. Lo psichiatra Michael Balint, il maggior esperto del rapporto medico-paziente, ha potuto affermare che il principale farmaco che il medico amministra è il medico stesso. Ora, mentre la relazione terapeutica sta cambiando, nel contesto di una nuova cultura della salute, i ruoli rispettivi che svolgono la persona del sanitario e il farmaco si modificano di conseguenza. È un compito della bioetica seguire questo processo di trasformazione, evidenziarne gli elementi costitutivi, aiutare l’emergere di un nuovo modo di fare medicina, che per alcuni aspetti può essere equiparato a un vero e proprio «cambiamento di paradigma».

Per fare questo deve sottrarsi anzitutto alla tentazione di lasciarsi piegare ad un uso strumentale, diventando il luogo dei discorsi moralistici (si possono fare infinite variazioni sul tema dei medici che usano male i farmaci, che prescrivono farmaci «inutili», che inducono i pazienti all’iperconsumo, che si lasciano invischiare in rapporti di interesse con l’industria farmaceutica; corrispettivamente, si può puntare il dito anche sui «cattivi» pazienti, sui loro irresponsabili sprechi, sui loro interventi manipolatori nei confronti del medico, sul loro ripiegare sul farmaco come percorso verso la salute illusoriamente più facile...). La riflessione bioetica ha un compito più elevato di qualsiasi moralismo. Rinunciando alle colpevolizzazioni, può contribuire positivamente a quel processo di maturazione

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che è necessario perché si possa immaginare un nuovo umanesimo medico.

Nella cultura della salute che si sta delineando, il medico ritrova una funzione che era familiare al rapporto medico-paziente del passato: quella di educatore alla salute. Ma non è un semplice ritorno al passato. I due principali elementi di novità sono: la presenza di un nuovo tipo di paziente (più colto, consapevole dei suoi diritti, insofferente verso ogni forma di paternalismo, compreso quello medico) e la disponibilità di farmaci efficaci. Questi elementi cambiano lo scenario tradizionale. Nel nuovo contesto il farmaco può diventare un momento privilegiato dell’educazione della salute.

Il farmaco è, infatti, un elemento centrale nel rapporto medico-paziente, inteso come processo educativo. Non si tratta solo di insegnare all’utente a ricorrere in modo corretto ai farmaci. Più fondamentalmente, il medico, inserendosi sulla domanda — che anche quando si presenta come richiesta di prescrizione di un farmaco è sempre domanda di salute — può far emergere i veri bisogni. Non è escluso che tra domanda e bisogni ci possa essere discrasia. Forse il medico si troverà nella situazione di accompagnare il malato in un processo maturativo che lo porti a ridimensionare la domanda, a modularla su un riconoscimento sapienziale dei limiti.

Certo, la professionalità del medico può avere, in pratica, un profilo anche molto meno elevato di questo. Ma è compito dell’etica tenere aperto l’orizzonte ideale. L’etica del farmaco, da questo punto di vista, non è una realtà a se stante: è solo un momento dell’erica del rapporto medico-paziente; e questa, a sua volta, coincide sostanzialmente con la capacità del terapeuta non solo di curare, ma anche di prendersi cura di colui che sta attraversando il tunnel della malattia.

3. Bioetica e paradigmi della malattia psichica

Un positivo apporto della bioetica al dibattito relativo agli psicofarmaci consiste nel far emergere e confrontare le «ortodossie» delle diverse discipline che si occupano della salute mentale. I sintomi della sofferenza psichica, infatti, assumono un diverso significato

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a seconda del contesto professionale in cui sono inseriti. Ogni professione si appoggia a un corpo dottrinale teorico (che mostra la tendenza a irrigidirsi in una «ortodossia») e si esprime in una pratica condivisa (rafforzata spesso da una specifica codificazione deontologica). Le diverse professioni costituiscono sovente dei mondi autonomi, senza comunicazione, senza accessi reciproci.

Una situazione di questo genere si verifica anche nei confronti della sofferenza mentale o psichica. Si possono distinguere tre profili professionali che rispondono all’interpellazione del disturbo psichico: la psichiatria, la psicanalisi/psicoterapia e la pastorale religiosa. Ogni professione lavora con un paradigma interpretativo, più o meno esplicito ed elaborato, della malattia mentale; ognuna accentua una dimensione dell’essere umano o attribuisce il primato a un diverso elemento (mentre la psichiatria sottolinea il primato della dimensione somatica — neurologica o biochimica del cervello —, la psicoterapia accentua il primato della persona e la prospettiva religiosa si orienta verso il transpersonale). Quando i referenti dottrinali si irrigidiscono in dogmatismo, tendono a negare il valore di altri sistemi interpretativi e di altri approcci pratici.

I tre profili professionali — ai quali va attribuita piuttosto una funzione di «Idealtypus» — si modificano con il tempo. Il paradigma psichiatrico-sintomatico è stato profondamente scosso dalla svolta avvenuta in medicina con la recente scoperta di farmaci efficaci. Nella medicina dell’inizio del nostro secolo (e in buona parte anche dopo) la diagnostica procedeva più celermente della terapeutica. I migliori medici sapevano diagnosticare egregiamente l’ubicazione e la modalità delle malattie; ma, quanto al trattamento, sapevano tutt’al più palliare i mali, non curare le cause. La rivoluzione farmacologica — con l’uso di antibiotici a largo spettro, corticosteroidi, psicofarmaci ecc. — ha permesso di bloccare le manifestazioni morbose, anche senza conoscere le loro vere cause. Un’immagine convincente del nichilismo terapeutico nella medicina tradizionale sono gli ospedali psichiatrici, che abbiamo conosciuto fino agli anni ’50; oggi l’uso degli psicofarmaci ha permesso di modificare totalmente lo scenario, senza per questo incidere nel paradigma psichiatrico-sintomatico.

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La pratica psicoterapeutica, di cui la psicanalisi costituisce il caso eccellente ma non esclusivo, ha in abominio il procedimento esclusivamente sintomatico. Nel suo paradigma il sintomo è piuttosto un messaggio da interpretare; costituisce una crisi in un’autobiografia, o in un sistema relazionale, che equivale a un appello, o a uno stimolo al cambiamento. La terapia consiste essenzialmente nel far parlare ciò che è stato «scomunicato», ovvero sottratto alla comunicazione.

Questo paradigma si può anche trovare, senza alcuna forzatura, nella medicina tradizionale, che sapeva ancora leggere il sintomo come segno. Con gli sviluppi dell’arte medica più recenti, l’interpretazione dei sintomi, finalizzata alla svolta e al cambiamento, è diventata estranea alla pratica medica, per essere riservata all’esercizio della psicoterapia. Questa divisione di compiti e funzioni è stata profondamente interiorizzata dal paziente dei nostri giorni: dal medico (psichiatra) ci si aspetta che tolga il sintomo, senza lavoro interpretativo o di scavo; chi vuole altro, va dallo psicoterapeuta. Il medico di medicina generale si trova così costretto a colludere col desiderio del paziente, teso a coprire con il farmaco più efficace il male più profondo che si manifesta nei sintomi (ansia, insonnia, depressione, disturbi neurovegetativi...). I pazienti stessi non accetterebbero un procedimento diverso.

Un terzo scenario è costituito dal paradigma religioso. Anche qui bisogna riconoscere una rilevante trasformazione storica, che ha portato la religione istituzionalizzata a lasciare progressivamente il campo dei fenomeni psichici, compresi quelli a contenuto religioso, a discipline specialistiche. L’ambito spirituale si è psichiatrizzato. Oggi non si rischia più di finire sul rogo se si pretende di aver avuto «commercio con il diavolo»; ma neppure si ha l’opportunità di avere l’onore degli altari per visioni e rivelazioni... (semmai, se qualcuno confessa al padre spirituale di sentire delle voci, ha un’alta probabilità di ricevere, di rimando, l’indirizzo di uno psichiatra di fiducia!).

È piuttosto al di fuori delle istituzioni religiose che più di recente si è appuntata l’attenzione verso espressioni psichiche, abitualmente interpretate in senso psichiatrico, ma che potrebbero essere invece il segno di un’«emergenza spirituale» (Stanislav Grof).

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Il «movimento transpersonale» afferma con forza una concezione antropologica che vede nell’uomo anche una potenzialità spirituale, che tende a stati di coscienza unitiva con il Tutto meglio descritti con il linguaggio dei mistici che degli psichiatri. Esso sta educando la comunità scientifica, che non scelga di chiudersi pregiudizialmente all’ipotesi, a nutrire quanto meno il sospetto che ci possa essere una dimensione di crescita che punta in tale direzione. Il sospetto appare più saggio della sufficienza scientista.

Nel paradigma transpersonale i sintomi psichiatrici non sono più solo interpretabili come segno di una stasi nella crescita personale, ma come il richiamo di una dimensione che trascende la persona. I sintomi possono essere un linguaggio di uno stato di coscienza superiore (anche se lo Champollion che possa interpretare questi geroglifici non sembra ancora nato...!).

Piuttosto che chiedere alla bioetica un giudizio astratto sui farmaci psicotropi, noi ci aspettiamo da questa disciplina che sappia tenere aperto un orizzonte in cui tutt’e tre i paradigmi professionali menzionati abbiano una loro giustificazione e possano trovare una proficua complementarità. Il discorso relativo all’utilità degli psicofarmaci e alle relative indicazioni, a seconda delle diverse situazioni, è demandato a una medicina clinica, che non dimentichi la complessità del fenomeno umano.