La bioetica per la formazione del personale sanitario

BIOETICA E ANTROPOLOGIA MEDICA

a cura di Sandro Spinsanti

La Nuova Italia Scientifica, Roma 1991

pp. 27-35

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LA BIOETICA PER LA FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO

1.1. Bioetica e formazione permanente

Nei primi mesi del 1990, da gennaio a maggio, si è svolto un corso di bioetica per il personale del Servizio Sanitario Nazionale organizzato dalla Regione Toscana, con sede nella città termale di Montecatini.

Un primo motivo di interesse è costituito dall’interscambio tra le diverse istanze istituzionali che hanno promosso il corso. L’iniziativa risale originariamente all’Ordine dei medici di Firenze. Dopo alcuni incontri di sensibilizzazione sul tema, l’organismo direttivo dell’Ordine riteneva di dover aggiungere la bioetica a quell’insieme di conoscenze di cui attualmente il medico non può fare a meno per una corretta professionalità. Iscrivere la bioetica nella formazione permanente del medico è stata quindi la mossa di apertura dell’Ordine professionale dei medici.

La seconda istituzione promotrice è stata la facoltà di Medicina dell’università fiorentina, su sollecitazione dell’Ordine dei medici. La facoltà è intervenuta con le sue strutture didattiche, che comprendono anche un docente di bioetica (la facoltà di Medicina di Firenze è stata tra le prime in Italia a inserire nel proprio ordinamento degli studi un insegnamento di tale disciplina).

L’amministrazione regionale, infine, ha reso possibile il corso mediante un adeguato stanziamento di fondi e l’offerta di una segreteria organizzativa. Riteneva però opportuno allargare l’invito dai medici ad altre figure professionali del personale sanitario dipendente dal servizio pubblico di tutta la Regione Toscana, rimanendo tuttavia l’accesso al corso limitato a un numero ristretto di partecipanti. Oltre ai medici il corso veniva proposto anche a dirigenti di professioni infermieristiche, psicologi clinici, assistenti sociali.

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Dell'organizzazione del corso veniva investita la struttura che si occupa della formazione permanente. La bioetica trovava così il suo alveo naturale all'interno di un progetto di formazione del personale sanitario, laddove formazione non si identifica con attività legate alle vicende organizzative dei servizi e non produce solo risultati misurabili in termini di efficienza. Aprendosi all'orizzonte dell'etica, la formazione aggredisce quel livello che comprende la soggettività degli operatori sanitari, i valori che la guidano, le loro scelte, le loro opinioni.

Inserire la bioetica tra le attività di formazione permanente è una decisione di notevoli conseguenze. Vuol dire differenziarla da una bioetica che gravitasse di più, per esempio, attorno a dei "comitati di etica". Mentre in questi tenderebbe a prevalere la funzione di controllo dei comportamenti attribuita all'etica, nell'ambito della formazione permanente l'etica acquista soprattutto la finalità di promuovere una gestione più consapevole della dimensione morale insita nella pratica quotidiana di una professione sanitaria La logica e ancora quella del servizio pubblico, in quanto si vuol fornire indirettamente ai cittadini la garanzia che gli operatori sanitari stabiliscono con gli utenti un rapporto accompagnato da una seria riflessione su tutte le implicazioni della loro azione, comprese quelle etiche.

In tal modo il corso riceveva il massimo di autorevolezza istituzionale. Allo stesso tempo mediante tale iniziativa veniva ufficia mente riconosciuto che esiste un interesse sociale a promuovere la competenza di natura etica tra i professionisti che lavorano in ambito sanitario: la sensibilizzazione e la formazione al giudizio etico sono elementi costitutivi di una professionalità all'altezza dei tempi.

1.2. Il testo e il contesto

Quale tipo di conoscenza può trasmettere un corso di bioetica? Il programma di presentazione del corso era piuttosto generico a questo proposito. Parlava di formazione all'insegna della bioetica, intesa come disciplina che riprende l'eredità dell'etica professionale tradizionale in ambito sanitario e la sistematizza nell'orizzonte delle problematiche più recenti e inedite, che hanno modificato il contesto di esercizio della medicina. Sempre secondo il programma, la bioetica, che si propone di favorire «il matrimonio tra pragmatismo e umanesimo» (Joseph Fletcher), ha acquistato una posizione centrale di mediazione tra il pensiero e la ricerca

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ispirati alle scienze della natura e le modalità di conoscenza proprie delle scienze umane.

Questo annuncio, seppur sommario, conteneva le parole chiave che sottendevano la concezione contenutistica del corso. Anzitutto la diade "scienze della natura" e "scienze umane". Le due modalità di conoscenza del fenomeno umano venivano indicate come sinergiche, non antitetiche: come una visione bioculare, che conferisce spessore all'immagine solo quando integra le due prospettive.

I partecipanti al corso incontravano l'apporto delle scienze umane soprattutto in quella parte del programma che veniva esplicitato come "antropologia medica". Ognuno dei sei moduli del corso, che si estendeva per un intero fine settimana, dal venerdì alla domenica, era dedicato a un'area problematica:

― l'etica in medicina;

― il medico, il paziente, il farmaco;

― il rapporto medico-paziente;

― l'inizio della vita;

― il malato inguaribile;

― la fine della vita.

In ognuno di questi diversi ambiti era previsto un contributo rivolto a illustrare i confini medico-legali del settore e gli obblighi deontologici. La società e il diritto, infatti, si modificano nel tempo e condizionano in modo decisivo l'esercizio di una "buona" medicina, là dove la bontà equivale all'accettabilità sociale.

Ma soprattutto erano programmati apporti da parte di specialisti di discipline storico-sociali-comportamentali. Il fine esplicito era quello di ampliare la base di conoscenze riconducibili a un'"antropologia medica", intesa come una riflessione sull'uomo stimolata dalla pratica sanitaria e condotta con l'apporto delle diverse scienze dell'uomo. Sono queste che hanno il compito di illustrare i cambiamenti che intervengono nella società riguardo a certe categorie fondamentali dell'esistenza biologica ― normalità e salute, guarigione, ciclo vitale, qualità della vita, dominio umano sulla nascita e sulla morte ― e possiedono gli strumenti concettuali per farlo.

La ricognizione antropologica dal punto di vista medico costituisce piuttosto il "contesto" di un programma di formazione in bioetica. Il "testo", invece, è fornito dalla pratica sanitaria stessa; in concreto, dall'esame di singoli casi clinici mediante una griglia interpretativa che permette di mettere in evidenza non solo gli aspetti medico-clinici, ma anche quelli etici. Il corso di Montecatini

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si è servito a tale scopo del Protocollo di Bochum, elaborato da M. Sass e H. Viefhues.

Di quella trama del corso il presente volume costituisce una riproduzione solo parziale. Non tutte le relazioni, infatti, hanno potuto essere riprese in quest’opera; quelle che vi appaiono, inoltre, sono per lo più trascrizioni dalla registrazione, a opera del curatore del volume. Del lavoro sui casi clinici, che costituiva ben metà del corso, resta solo una traccia indiretta, attraverso la riflessione dei coordinatori di gruppi.

1.3. La figura e lo sfondo

La scelta di procedere su due binari ― le lezioni di ordine culturale e l’analisi dei casi in gruppo ― presupponeva una concezione implicita del ruolo e della funzione della bioetica, che per i partecipanti al corso si è andata esplicitando progressivamente. Espressa per viam negationis, essa può essere ricondotta al rifiuto di attribuire alla bioetica, quanto meno alla bioetica clinica, lo statuto di una disciplina subalterna. La bioetica clinica non è un sapere sussidiario di un altro sapere, ma è il sapere proprio del terapeuta, anche se è costruito con l’apporto delle conoscenze più diverse, medico-biologiche e umanistiche.

Il corso prevedeva un filone di lezioni di filosofia morale. Mediante la trattazione organica dei concetti principali di questa disciplina veniva così offerta ai partecipanti la possibilità di familiarizzarsi con la modalità argomentativa tipica dell’etica e di acquisire progressivamente uno strumentario lessicale e concettuale comune. Tuttavia la formazione in bioetica clinica non era finalizzata a trasformare i partecipanti al corso in “filosofi morali” in formato ridotto. Né la bioetica clinica veniva ipotizzata come un sapere sussidiario del diritto, o della teologia morale. E neppure della psichiatria (l’interesse accentuato di alcuni psichiatri, esperti nell’analisi delle relazioni interpersonali e in particolare nella conduzione di gruppi Balint, a partecipare come animatori di gruppi di discussione sui casi clinici rischiava di infeudare la bioetica a modalità di approccio psichiatriche). La bioetica clinica non è essenzialmente che un ampliamento del metodo clinico, già familiare ai medici e per analogia ad altre professioni sanitarie, esteso fino a includere i valori etici e le scelte a essi connesse; ovvero, fino a includere nell’atto medico anche il soggetto morale.

Un’immagine che può servire a illustrare questa concezione della bioetica clinica come coincidente con la pratica medica, eppure

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diversa, è quella dell’alternanza figura/sfondo, che ci è stata resa familiare in particolare dalla psicologia della Gestalt 1. Reagendo a una concezione della percezione visiva secondo cui nell’atto di vedere qualcosa il vedente raccoglie una serie di frammenti visivi e li raggruppa nell’oggetto visto, la psicologia della Gestalt ha affermato che il vedere è organizzato fin dall’inizio, ovvero che il vedere è una Gestalt o configurazione. Il campo visivo di un individuo è strutturato in termini di “figura” e “sfondo”.

La “figura” costituisce il punto focale di interesse, mentre lo “sfondo” ne è l’inquadratura o il contesto. Tra l’una e l’altra esiste un’interazione dinamica, cosicché lo sfondo di un insieme percettivo può diventare figura, mentre la precedente figura diventa sfondo. A illustrazione di questo fenomeno nei testi scolastici vengono addotte le immagini ambigue. La più nota di queste può essere vista, alternativamente, come un calice su sfondo scuro, oppure due profili scuri, uno di fronte all’altro, su uno sfondo chiaro.

In un’altra di tali immagini ambigue si può vedere una giovane donna rivolta di tre quarti verso sinistra; ma una persona su cinque, in media, organizza i dati percettivi in modo da vedere il profilo di una vecchia strega. Si può tuttavia favorire il passaggio da una Gestalt all’altra, aiutando a cambiare il ruolo rispettivo della figura e dello sfondo. Allora si riesce a vedere la figura di cui, nella prima organizzazione dei dati percettivi, non si supponeva neppure l’esistenza. Quando ciò avviene, si ha un’esperienza che gli psicologi della Gestalt e i fenomenologi tedeschi hanno denominato Aha Erlebnis (esperienza aha), per l’esclamazione che in genere l’accompagna. Il termine inglese per tale vissuto è insight.

Si tratta di una riorganizzazione improvvisa della percezione: senza che nulla sia stato aggiunto nel campo, si vede un’altra figura che prima era presente come sfondo. Il processo è spontaneo, e tuttavia è suscettibile di essere in qualche modo “insegnato”, in quanto si può addestrare un percipiente a passare da una figura a un’altra. E dopo un certo numero di prove anche l’immagine più enigmatica è agevolmente interpretabile: segno che l’apprendimento è possibile anche in un processo che pur si presenta con il carattere della spontaneità.

È facile ora concettualizzare, riferendoci ai diversi elementi

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della psicologia della percezione secondo la Gestalt, il rapporto tra dimensione scientifica e dimensione etica della medicina clinica, considerandole come due possibili “figure”, che si stagliano sullo sfondo costituito dall’altra dimensione. Lo stesso materiale che costituisce un caso clinico può essere messo a fuoco come problema professionale-scientifico (in quanto chiede al sanitario una risposta secondo le regole dell’arte del curare) o come problema professionale-etico (nel quale la risposta è modulata sui valori in gioco, che sono non di rado in conflitto).

Il vantaggio di questa concettualizzazione è che l’etica può essere considerata elemento costitutivo del campo fornito dalla situazione clinica, già presente in esso, anche se in funzione di sfondo, rispetto al curare quale figura dell’atto medico. L’“insegnamento” dell’etica non è essenzialmente diverso da quell’opera di facilitazione con cui si addestra un inesperto a passare da una Gestalt all’altra, permettendogli di “riconoscere” ciò che già “sa”.

L’insight che accompagna questo genere di nuove figure non ha solo un carattere di urgenza morale (mea res agitur), ma esprime anche una vera e propria sorpresa e familiarità insieme. Senza dimenticare quelle connotazioni dell’emozione del “riconoscimento” che possono legittimamente essere qualificate come estetiche. In altre parole, questa modalità di accesso all’etica provoca un soprassalto gioioso, che deriva da un contatto più profondo con l’Essere, e quindi con le sue caratteristiche trascendentali di Verità, Bontà, Bellezza (verum. bonum et pulchrum convertuntur, dicevano gli Scolastici).

In ogni caso, l’adesione spontanea all’etica quale elemento costitutivo della propria attività professionale che questo approccio comporta, senza manipolazioni e moralismi colpevolizzanti, dimostra che l’insegnamento dell’etica è possibile, e che esso non equivale a un indottrinamento.

1.4. La valutazione dell’apprendimento in etica

L’educazione alla competenza etica è un processo unitario che può essere analiticamente scomposto in diversi elementi. Implica l’acquisizione delle capacità di percepire e identificare conflitti etici presenti nell’esercizio della professione; l’ampliamento della consapevolezza del proprio sistema di valori e delle proprie convinzioni etiche, incrementando contemporaneamente la competenza comunicativa che rende possibile un confronto con altri nel dialogo; l’ampliamento, infine, della competenza del singolo operatore

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sanitario nel comprendere i conflitti etici nei rapporti con i pazienti e nell’elaborare modelli di comportamento da assumere come punto di riferimento nelle tipiche situazioni problematiche.

Ma è possibile valutare se un processo di “esposizione all’etica”, come è appunto un corso di formazione, produce effettivamente i risultati attesi? Ed, eventualmente, in che modo effettuare la valutazione? Da quando si è passati dall’insegnamento informale a quello formale dell’etica professionale, ci si è spesso interrogati sull’efficacia dell’insegnamento e sui criteri di valutazione 2. Un contributo chiarificante è stato quello di mettere in evidenza che nel caso dell’etica professionale non si tratta di insegnare i valori morali, bensì il ragionamento morale 3. Ciò permette una verifica più obiettiva dell’eventuale processo di cambiamento e meno intrusiva nella soggettività dell’operatore sanitario.

Spingendosi più oltre nella linea del rispetto della soggettività, il corso di Montecatini ha optato per la valorizzazione massima di questa dimensione e ha proposto che la valutazione dei risultati del corso consistesse in una autovalutazione. Questa è stata tuttavia parzialmente strutturata e favorita mediante un espediente. All’inizio del corso è stato fornito ai partecipanti un caso clinico (si trattava di una signora alla quale era stato diagnosticato un cancro del retto: la paziente aveva rifiutato l’operazione demolitiva e aveva chiesto al medico di non trasmettere l’informazione sulla sua malattia alla famiglia; successivamente, in occasione di un ricovero ospedaliero susseguente a un collasso, era stata operata su autorizzazione del marito, senza peraltro alcun miglioramento della sua speranza di vita). È stato chiesto a ognuno di individuare i problemi etici presenti nel caso in questione e indicare un proprio

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suggerimento di soluzione. Alla fine del corso, passati cinque mesi di tempo, è stato di nuovo fornito lo stesso caso con l’identico compito relativo all’individuazione degli aspetti etici in esso presenti e al suggerimento di proposte di risoluzione dei conflitti. Elaborata la risposta, a ognuno è stata restituita la prima versione ed è stata chiesta un’autovalutazione, tramite un confronto tra le due redazioni.

Scorrendo le autovalutazioni, si notano cambiamenti sia formali che contenutistici. Un cambiamento diventato evidente a molti partecipanti è il passaggio da uno schema di rigida certezza a una disposizione più fluttuante. («Ero molto più schematico; le idee che avevo in campo etico erano chiare, i dubbi non molti. Ora mi trovo più dubbioso»; «Da alcune false certezze sono arrivato a una sana, dubbiosa incertezza».) Il dubbio viene individuato non come una situazione paralizzante, ma come un produttivo punto di partenza di un ragionamento etico.

L’incertezza non viene vissuta come angosciosa. Si può ipotizzare che ciò sia dovuto alla parallela acquisizione di un metodo. Molti partecipanti sottolineano, confrontando la propria analisi dello stesso caso a cinque mesi di distanza, il passaggio da una rigidità schematica e difensiva a una metodicità che può convivere con il dubbio. («Sensazioni “epidermiche” si sono strutturate in modo più razionale e consapevole»; «Ho acquistato un ordine mentale più razionale e meno emotivo».) E molto probabile che gran parte del merito vada attribuita all’appropriazione di un metodo di lavoro quale quello fornito dall’uso di un protocollo (in questo caso, il Protocollo di Bochum). Esso si è rivelato particolarmente adeguato alle esigenze della discussione di un caso clinico in gruppo, con funzione di contenitore delle forti emozioni e dei coinvolgimenti personali che l’analisi etica dei casi sollecita.

Passando ai cambiamenti che i partecipanti hanno notato comparando i contenuti delle due successive analisi di un caso, l’indicazione univoca è quella dell’acquisizione di una maggiore sensibilità per il punto di vista del paziente e per il rispetto dei suoi valori. Il “principio di autonomia” è stato per alcuni sanitari, soprattutto medici, una vera e propria scoperta. Parallelamente si sono resi conto che il proprio comportamento relativamente agli aspetti etici era ispirato da un paternalismo sicuro del proprio buon diritto (nei casi migliori, si tratta di un atteggiamento che si orienta, in senso univoco ed esclusivo, al “principio di beneficità”).

L’emergere di aspetti contenutistici nuovi è stato favorito anche dall’ampliamento di orizzonte, grazie al confronto con operatori

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della salute di diversa professionalità. Il “setting” della discussione del caso in gruppo attribuiva uguale rilevanza a percezioni di aspetti umani, di vissuti, di gerarchizzazioni di valori che variavano da una professione all’altra. Il punto di vista medico si trovava così confrontato con quello infermieristico, quello di un assistente sociale con quello di uno psicologo. Il risultato di questa pluralità di prospettive è stato vissuto dalla maggioranza dei partecipanti al corso come un fecondo arricchimento del proprio.

1 Una presentazione sintetica della psicologia della Gestalt aperta alla possibile applicazione di questo approccio ad altri campi d’interesse, e quindi anche alla bioetica, è quella offerta da F. Perls, R. Hefferline, P. Goodman, Teoria e pratica della teoria della Gestalt, Ubaldini, Roma 1971, specialmente pp. 42-7.

2 Cfr. K.R. Howe, M.S. JonesTechniques for Evaluating Student Performance in a Preclinical Medical Ethics Course, in “J. Med. Educ.”, 1984, 59, pp. 530-2; S.A. Goldman, J. ArbuthnotTeaching Medical Ethics: The Cognitive - Developmental Approach, in “J. Med. Ethics”, 1979, 5, pp. 170-80.

3 Cfr. D.J. Self, F. D. Wolisnsky, A. De Witt, C. BaldwinThe Effect of Teaching Medical Ethics on Medical Student’s Moral Reasoning, in “Academic Medicine”, 1989, 64, pp. 755-9. I risultati di questa ricerca sono rilevanti per una comparazione sistematica con il corso di Montecatini, in quanto il curriculum preso in considerazione comprendeva, come il corso toscano, un duplice metodo di insegnamento: lezioni e discussioni di casi. Gli autori, che aderiscono a una concezione cognitivista dello sviluppo morale, hanno registrato un aumento statisticamente rilevante del livello di ragionamento morale negli studenti che hanno seguito il corso di etica medica. Allo stesso tempo annotano che lo studio dei casi è stato più efficace del metodo delle lezioni: «Students seem to make greater gains in moral reasoning when taught in a small group case-study format than a lecture format».

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